Остеосинтез переломов костей голени

Этиология и механогенез ? Прямая травма (напр., сильный удар палкой), непрямая травма (напр., падение) или вращение (напр.,лыжная травма). ? Часто повреждение мягких тканей и открытые переломы из-за поверхностного расположения большеберцовой кости по передней поверхности голени.

Показания ? Нестабильные переломы со смещением. ? Открытые переломы. ? Внутрисуставные переломы. ? Патологические переломы и деструктивные процессы в области голени.

Противопоказания ? Перелом ы костей гонения без смещения. ? Чаще всего переломы костей голени в период роста.

Диагностика ? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ? Клиническое обследование: тяжесть повреждений мягких тканей и кожи (открытый перелом), боль при надавливании, ограничение движений, деформация и патологическая подвижность, крепитация, ? Исследование периферического кровотока (определение пульса, при необходимости доплеровское исследование), двигательная и тактильная чувствительность (Внимание: синдром фасциальных футляров), при необходимости интраартериальное исследование. ? Рентгенологическое исследование: передне-задняя и боковая рентгенография костей голени, коленного сустава и -верхней части голеностопного сустава. ? При необходимости измерение давления в мышечном ложе голени.

Объяснение ? Точное объяснение преимуществ и недостатков при консервативном и хирургическом лечении. ? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ? Редко повреждение нервов (n.fibularis с симптомом повисшей стопы) или сосудов (a.tibialis anterior). ? Риск послеоперационных глубоких тромбозов или легочной эмболии. ? Риск нарушения заживления раны с некрозом кожи и мягких тканей. ? Развитие синдрома фасциальных футляров с необходимостью выполнения фасциотомии, ? Опасность послеоперационного остеомиелита. ? Нарушение оси голени. ? Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка ? Бритье всей конечности. ? Натощак в день операции.

В операционной ? Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ? Положение: на спине: — шинирование костномозгового канала: положение на ортопедическом столе; колено согнуто под 90° (Внимание: подушка под дистальный отдел бедра из-за опасности повреждения нервов и сосудов); — остеосинтез пластиной: конечность прямая, коленный сустав свободен для движений, гемостатический жгут на бедро. ? Обработка всей конечности дистальнее манжеты. ? Обложить операционное поле полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками (чаще всего набор для конечностей). ? У операционного стола: оператор со стороны поврежденной конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца, при необходимости 2-й ассистент со стороны головного конца, ЭОП наискосок кзади от оператора или напротив (при шинировании костномозгового канала). ? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 45—120 мин.

Методы ? Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование костномозгового канала): закрытое шинирование без обнажения линии перелома (рис. 36): — динамическое или статическое укрепление гвоздя; проведение гвоздя без рассверливания канала.

Рис. 36. Интрамедуллярный остеосинтез отломков костей голени.

? Остеосинтез пластиной (рис. 37). ? Винтовой остеосинтез. ? Наружная фиксация.

Выбор метода ? Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование костномозгового канала) при переломах диафиза большеберцовой кости в средней трети, при переломах в проксимальной и дистальной частях с укреплением шины. ? Остеосинтез пластиной: прежде всего при вращательных и спиральных переломах в проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости. ? Винтовой остеосинтез: при косых и торсионных переломах. ? Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и мягких тканей при сложных оскольчатых переломах как первый этап, сложные открытые переломы.

Рис. 37. Накостный остеосинтез большеберцовой кости.

Оперативный доступ ? Шинирование костномозгового канала: разрез кожи от головки большеберцовой кости проксимальное бугристости, тупое расслоение связки надколенника (рис. ЗЗ б). ? Остеосинтез пластиной или винтами: латеральнее гребня большеберцовой кости, дистально с легким изгибом в сторону внутренней лодыжки. ? Наружная фиксация: через небольшие разрезы.

Наиболее частые методы

Шинирование костномозгового канала большеберцовой кости ? Как можно более точная репозиция перелома на вытяжном столе под ЭОП-контролем в 2-х проекциях перед обработкой операционного поля. ? Доступ см. выше, костномозговой канал вскрыть шилом. ? Провести в канал гибкое сверло приблизительно на 1 см выше голеностопного сустава под ЭОП-контролем, при этом костный фрагмент нанизывается на сверло. ? Постепенно, начиная с диаметра сверла 9 мм (фронтальная плоскость) и увеличивая диаметр на 0,5 мм, рассверлить костномозговой канал на 11—12 мм под контролем ЭОЛ. ? Определить длину гвоздя и провести проводник. ? Забить гвоздь с помощью молотка и направительного приспособления. ? Удалить проводник, дренировать костномозговой канал. ? Ушить пателлярную связку, послойное ушивание раны.

Проксимальное или дистальное укрепление шины Аналогичный метод как на бедре (см. 5.4). Проведение гвоздя без рассверливания костномозгового канала ? Методика соответствует операции на бедре (см. 5.4). ? Нет необходимости в рассверливании костномозгового канала

Остеосинтез пластиной переломов диафиза большеберцовой кости ? Доступ латеральнее гребня большеберцовой кости. ? Выделить место перелома без отслоения надкостницы. ? Репозиция перелома и удерживание отломков репозиционными крючками. ? Нейтрализирующую пластину расположить с медиальной стороны большеберцовой кости. ? Фиксация фрагментов компрессирующими винтами (если возможно, винты провести через имеющиеся отверстия в пластине, в противном случае пластину снять). ? ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ? Подкожное дренирование, ушивание раны.

Послеоперационное лечение ? Положение после операции на пластмассовой шине. ? Удалить дренажи через 24—48 часов. ? С 1 послеоперационного дня пассивные двигательные упражнения на двигательной шине. ? Физиотерапия с изометрическими двигательными упражнениями, дыхательная гимнастика. ? С 5—7 дня, при отсутствии болевого синдрома, начать нагрузку на большеберцовую кость с 10—15 кг. ? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ? Снять швы на 10—12 день. ? Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 2,3 и 6 месяцев. ? Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Реабилитация ? Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от клинических и рентгенологических данных): — костномозговое шинирование: через 1—3 месяца; — остеосинтез пластиной или винтами: через 3—6 месяца. ? Удаление металлоконструкций через 1&—24 месяца (у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение ? Послеоперационный синдром фасциальных футляров: фасциотомия на голени. ? Инфекция: раскрыть и обработать рану, адекватное дренирование, антибактериальная терапия, при необходимости замена метода на внешнюю фиксацию. ? Обширное повреждение мягких тканей, в том числе при открытых переломах: повторное вмешательство с обработкой раны, временное закрытие раны заменителем кожи (напр., EpicarcP) или вакуумной повязкой (напр., Vacuseal®) ? Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще всего повторная операция с необходимостью нового остеосинтеза.

Особенности ? При распространенном повреждении мягких тканей с медиальной стороны пластина монтируется на большеберцовой кости латерально. ? При нестабильной лодыжечной вилке (одновременно перелом малоберцовой кости и разрыв синдесмоза) дополнительная стабилизация малоберцовой кости пластиной в виде полу- или 1 /3 трубки (доступ через отдельный разрез по заднему краю малоберцовой кости).